Warning: Undefined variable $SERVER_PORT in /www/doc/www.conferencepartners.cz/www/transfuze/forms/reg_form.php on line 5

Warning: Undefined variable $HTTP_HOST in /www/doc/www.conferencepartners.cz/www/transfuze/forms/reg_form.php on line 10

Warning: Undefined variable $SCRIPT_NAME in /www/doc/www.conferencepartners.cz/www/transfuze/forms/reg_form.php on line 10

Warning: Undefined variable $QUERY_STRING in /www/doc/www.conferencepartners.cz/www/transfuze/forms/reg_form.php on line 10

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /www/doc/www.conferencepartners.cz/www/transfuze/forms/reg_form.php:5) in /www/doc/www.conferencepartners.cz/www/transfuze/forms/reg_form.php on line 10

Warning: Cannot modify header information - headers already sent by (output started at /www/doc/www.conferencepartners.cz/www/transfuze/forms/reg_form.php:5) in /www/doc/www.conferencepartners.cz/www/transfuze/forms/reg_form.php on line 11

Celostátní konference s mezinárodní účastí spojená s  4. ČESKO-NĚMECKÝM TRANSFUZNÍM DNEM,  5. STŘEŠOVICKÝM TRANSFUZNÍM DNEM A  POSTGRADUÁLNÍM KURZEM V TERAPEUTICKÝCH AFERÉZÁCH
P Ř I H L Á Š K A   K   Ú Č A S T I
Jméno Příjmení Titul Instituce Adresa PSČ Město Telefon Fax E-mail Doprovodná osoba
Zúčastním se formou:  pasivní účasti  aktivní účasti
Přihlašuji se k účasti na konferenci a hradím registrační poplatek (zaškrtněte příslušnou variantu): Členové STL ČLS JEP   do 30. 6. do 6. 9. po 6. 9. Lékaři  1.600,- Kč  1.800,- Kč  2.000,- Kč SZP  900,- Kč  1.100,- Kč  1.300,- Kč Studenti  700,- Kč  900,- Kč  1.100,- Kč Nečlenové STL ČLS JEP   do 30. 6. do 6. 9. po 6. 9. Lékaři  1.900,- Kč  2.100,- Kč  2.300,- Kč SZP  1.100,- Kč  1.300,- Kč  1.500,- Kč
Počet vstupenek Přihlašuji se k účasti na závěrečné večeři a hradím 500,- Kč
Za svoji účast na konferenci celkově hradím:  Kč ZPŮSOB ÚHRADY:   účast hradím bankovním převodem a přikládám kopii výpisu z účtu   Bankovní spojení: ČSOB, a. s., Anglická 20, 120 00 Praha 2, Číslo účtu: 176 573 822 / 0300, KS: 0308, VS: 1011 účast hradí firma  účast hradím platební kartou        VISA     Eurocard/Mastercard Držitel karty Číslo karty Platnost